芦溪县医疗保障局曝光5起违法违规使用医保基金典型案例

为进一步强化警示教育、筑牢思想防线，切实督促全县各定点医药机构规范执业、广大参保群众合规用保，自觉守护医保基金安全防线，现将5起违法违规使用医保基金典型案例曝光如下：

2025年12月，芦溪县医疗保障局在开展医保基金管理突出问题专项整治中发现芦溪县参保人李某某存在频繁跨多家医院就医、超常规剂量开具药品的异常行为。经查，其母亲黄某利用李某某医疗保障待遇超量购药并转卖药品，违规超量开具并转卖他克莫司胶囊（规格0.5mg）42盒，他克莫司胶囊（规格1mg）30盒，共计72盒，造成医保基金损失34449.96元。2026年6月，芦溪县人民法院依法判处黄某有期徒刑一年六个月，缓刑一年六个月，并处罚金4000元，追缴医保基金34449.96元。

2026年1月，芦溪县医疗保障局在日常检查中发现芦溪县芦溪镇林家坊村某卫生所存在超量开药、超标准收费的行为，造成医保基金损失1479.04元。芦溪县医疗保障局依据《萍乡市定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定，责令退回医保基金1479.04元，处违约金443.71元。同时根据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对责任医师予以医保支付资格一次性记2分。

2026年4月，市、县医保局在检查中发现芦溪县宣风镇吐霞村某卫生所存在重复收费、串换收费的行为，造成医保基金损失5774.83元。芦溪县医疗保障局对该村卫生所予以立案调查，并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，责令退回医保基金5774.83元，处罚款5815.17元。

2026年4月，市、县医保局在检查中发现芦溪县宣风镇红桥村某卫生所存在串换药品的行为，造成医保基金损失5335.23元。芦溪县医疗保障局对该村卫生所予以立案调查，并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，责令退回医保基金5335.23元，处罚款5335.23元。同时根据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对责任医师予以医保支付资格一次性记5分。

2026年7月，芦溪县医疗保障局开展“小切口”检查中发现芦溪县万龙山乡某医院存在超量开药、违反诊疗规范过度诊疗的行为，造成医保基金损失1115.05元。芦溪县医疗保障局依据《萍乡市定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定，责令退回医保基金1115.05元，处违约金334.52元。同时根据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对责任医师予以医保支付资格一次性记2分。

编辑：李锡念

来源：县医疗保障局