湘东区工伤保险联网即时结算告知书

各工伤保险参保用人单位/受伤职工：

    为优化工伤医疗费结算机制，提升工伤保险服务效能，切实减轻用人单位和工伤职工垫付医疗费压力，结合我区实际，现就开展工伤保险协议医疗机构联网即时结算工作有关要求告知如下：

    一、工伤保险协议医疗机构：目前我区已开通工伤保险联网即时结算的协议医疗机构有三家，分别是湘东区人民医院、湘东区中医院、赣西医院。

    二、工伤保险联网即时结算的范围：为全区范围内已纳入工伤保险基金管理的正常参保缴费的工伤职工（包括在职工伤职工、退休工伤职工）和原区属破产企业老工伤职工的就医结算管理。

    三、事故申报要求：职工发生事故伤害时，用人单位应当采取措施使工伤职工得到及时救治，并在48小时内向社会保险行政部门报告和社保中心工伤股备案（及时报送纸质申请工伤认定相关材料）。

    四、用人单位申请工伤联网即时结算的流程：

    1.工伤职工（工伤保险参保单位）办理入院时应及时向协议医疗机构出示社会保障卡原件（老工伤人员还需提供《工伤证》原件）；

    2.工伤保险参保单位申请工伤保险联网结算的，需在3日内填写《工伤事故告知（承诺）书》书面告知工伤保险协议医疗机构因工受伤情形或已诊断患职业病。同时协议医疗机构收治医生填写《工伤职工医疗申请表》后交用人单位报送湘东区社保中心工伤股进行住院审批。

五、对受伤职工不纳入工伤联网结算的情形：

    1.未依法参加工伤保险或未按时足额缴纳工伤保险费的（包含参保单位整体有欠费或职工个人存在欠费等其它情况）；

    2.涉及第三方责任的工伤（比如交通事故造成的工伤、履行工作职责受到他人暴力伤害等）；

    3.江西省社会保险信息系统内无法查询到工伤认定记录的；

    4.受伤后不符合认定为工伤的；

    5.其他不具备联网即时结算条件的情形。

    六、费用结算要求：用人单位或工伤职工符合联网即时结算条件的，工伤职工在办理费用结算时，应由工伤保险基金支付的费用，由协议医疗机构与工伤保险经办机构直接结算。工伤参保单位或工伤职工承担个人自费费用（住院需缴纳部分押金用于承担自费费用），住院伙食补助费由工伤保险经办机构按规定发放到职工社会保障卡内（请用人单位告知工伤职工及时开通社会保障卡金融功能）。

    七、承诺要求：用人单位向工伤保险协议医疗机构申请工伤保险联网即时结算，属于用人单位的民事行为，需签署《工伤事故告知（承诺）书》交于协议医疗机构留存，并依法承担相应的法律责任。医疗机构前期按照工伤保险联网即时结算情形进行收治工伤病人，如若后期因核查到单位参保缴费不正常（单位或职工个人存在欠费、发生工伤后再参保、参保登记当日发生事故等情况）、职工不能认定为工伤、涉及第三人原因造成的工伤（如交通事故造成的工伤、履行工作职责受到他人暴力伤害等），或其他不具备联网即时结算条件的情形，用人单位则需承担及时足额缴纳职工医疗费的责任。

    八、违规处理：工伤职工住院治疗期间，因工伤职工个人行为擅自离院挂床、要求医生开具工伤治疗以外的药品或诊疗服务项目，以及达到出院条件而不肯办理出院手续等违反工伤保险相关规定的行为而产生的费用由工伤职工自行承担。对于用人单位、工伤职工或其近亲属骗取工伤保险待遇，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    联系电话：0799-3377177（工伤科）

湘东区社会保险服务中心

2023年6月1日

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（编辑：李锡念）

供稿：湘东区社会保险服务中心